Quando a negativa de tratamento pelo plano de saúde é ilegal?
A negativa de tratamento é uma das reclamações mais recorrentes contra operadoras de planos de saúde no Brasil. Ocorre quando o médico assistente prescreve determinado medicamento, exame, cirurgia ou terapia e o plano se recusa a custear, alegando motivos técnicos, contratuais ou regulatórios.
Muitas dessas recusas não apenas ferem o contrato, mas violam direitos constitucionais à saúde, dignidade e integridade física do paciente.
Justificativas comuns para a recusa pelas operadoras
As principais alegações usadas pelos planos de saúde:
- “O tratamento não está no Rol da ANS.”
- “O procedimento é experimental.”
- “Não há previsão contratual para esse tipo de terapia.”
- “O medicamento é de uso domiciliar.”
- “A indicação diverge dos protocolos internos da operadora.”
🛑 Atenção: Muitas dessas justificativas são indevidas ou já foram superadas pelos tribunais, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O que a jurisprudência diz sobre a recusa de cobertura?
A Tese firmada no STJ (Tema 1.082) assegura que:
“O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo; tratamentos prescritos por médicos podem ser exigidos mesmo que fora do rol, desde que tenham respaldo científico.”
Isso significa que:
A indicação do médico assistente prevalece sobre protocolos genéricos da operadora.
Medicamentos off label, fora do Rol da ANS, de alto custo, ou não padronizados podem ser judicialmente obrigados a serem fornecidos.
A recusa sem justificativa técnica fundamentada é considerada abusiva e ilegal.
Motivos de ações judiciais contra planos de saúde em 2023
Casos Comuns de Recusa Ilegal
1. Medicamentos oncológicos de uso oral
Negados sob alegação de uso domiciliar. Diversos tribunais reconhecem a obrigação das operadoras em fornecer mesmo nesses casos.
2. Cirurgias ou tratamentos fora do rol
Médicos indicam cirurgias específicas, mas planos recusam por não estarem no Rol da ANS. Vários julgados garantem a cobertura desde que haja respaldo científico e indicação do médico.
3. Terapias para TEA (Transtorno do Espectro Autista)
Negadas por serem consideradas “experimentais”. Hoje, há jurisprudência consolidada reconhecendo a necessidade de cobertura integral.
O que fazer se o plano de saúde recusou o tratamento?
Siga este passo a passo para proteger seus direitos:
Obtenha em papel a recusa formal do plano (com número de protocolo e motivo).
Mantenha a prescrição médica escrita, com laudo explicativo.
Reúna exames e histórico clínico que comprovem a necessidade.
Consulte um advogado especializado para pedir liminar na Justiça.
O pedido de liminar pode ser julgado em poucas horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente, sob pena de multa.
Exemplos reais de decisões favoráveis
✅ Caso 1: Paciente com câncer
Plano recusou medicamento oral por ser “de uso domiciliar”. Justiça determinou o fornecimento imediato com base na prescrição médica e na urgência do caso.
✅ Caso 2: Criança com TEA
Plano negou ABA (Análise Comportamental Aplicada). Sentença determinou a cobertura integral da terapia, ignorando a alegação de que era “experimental”.
🧷 Dica jurídica:
“A recusa de tratamento que contraria prescrição médica é presumidamente abusiva, salvo quando houver evidência técnica irrefutável contra a eficácia ou segurança do procedimento.”
O que o Claudia Chester Advocacia faz por você
Avaliação Técnica e Contratual
Reunião documental estratégica
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Conclusão
Se o seu plano de saúde negou medicamento, cirurgia ou exame prescrito por um médico, você pode recorrer à Justiça e exigir a cobertura.
O escritório Claudia Chester Advocacia atua de forma técnica e especializada na defesa do consumidor lesado, garantindo agilidade no acesso ao tratamento de saúde necessário.
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