O que são medicamentos de alto custo?
Medicamentos de alto custo são aqueles cujo preço elevado impede que o paciente os adquira por conta própria. Estamos falando de fármacos que podem custar de dezenas a centenas de milhares de reais mensais, muitas vezes essenciais para o tratamento de doenças graves, raras ou crônicas, como:
🧠 Esclerose múltipla
🧬 Doenças genéticas raras
🎗️ Câncer
🫁 Fibrose cística
🧒 Autismo e síndromes complexas
Nem sempre esses medicamentos estão disponíveis pelo SUS, muito menos têm cobertura plena pelos planos de saúde — o que leva muitos pacientes a buscarem na via judicial uma solução imediata.
Quando o plano ou o SUS podem ser obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?
Mesmo que o plano alegue exclusão contratual ou o SUS diga que o remédio não está na lista do SUS/Conitec/PDT, a Justiça tem decidido de forma consistente:
Se o medicamento for necessário, comprovadamente eficaz e indicado por médico, o Estado ou o plano devem fornecer, mesmo que o remédio não conste de protocolos oficiais.
Exemplo Real:
Mulher diagnosticada com câncer metastático teve medicamento oral negado pelo plano particular. Após ação judicial, o juiz concedeu liminar em 48 horas, sob pena de multa diária, obrigando o fornecimento imediato do fármaco.
Alegações comuns usadas para negar medicamentos caros
As principais justificativas apresentadas por planos ou pelo Estado:
1. “Medicamento não está no Rol da ANS”
Mesmo com essa exclusão, o STJ já decidiu que esse rol é exemplificativo, não exaustivo (Tema 1.082).
2. “O SUS já fornece medicamento similar ou alternativo”
Contudo, se o médico indicar aquele específico, com base no quadro clínico individual, a substituição é vedada.
3. “Remédio é de uso experimental ou off-label”
A Justiça costuma acatar o uso off-label desde que sustentado por evidência científica e prescrição médica.
4. “Exclusão contratual no plano de saúde”
Cláusulas que excluem medicamentos registrados na Anvisa e prescritos por médico são consideradas abusivas.
Entresto, apesar de custo bem menor, aparece com muitos pedidos judiciais por ser de uso contínuo, com impacto acumulado, principalmente na população idosa.
Como solicitar medicamento de alto custo judicialmente?
Você pode buscar o remédio através do Plano de Saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS). Veja como cada caminho funciona:
1. Contra o Plano de Saúde
✅ Passo a passo:
Exija a negativa por escrito com número de protocolo;
Junte exames e receitas médicas comprovando a necessidade e urgência;
Peça um parecer jurídico urgente para mover ação com pedido de liminar.
Em muitos casos, é possível obter decisão favorável em 24 a 72 horas, sob pena de multa por recusa.
2. Contra o SUS / União / Estado / Município
✅ Você precisará comprovar:
Prescrição médica detalhada do medicamento
Ineficácia ou inexistência de outro medicamento pelo SUS
Comprovação da impossibilidade financeira de custeio
Registro do medicamento na Anvisa (ou fundamentação técnica por exceção)
A ação é chamada de ação de fornecimento de medicamento de alto custo. O pedido pode ir contra o Município, Estado e União simultaneamente.
Decisões judiciais que garantem medicamentos de alto custo
✅ Paciente com AME:
Criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME) obteve fornecimento do remédio Zolgensma após determinação em caráter liminar. O remédio ultrapassava R$ 6 milhões, custeado pelo poder público.
✅ Paciente com tumor raro:
Decisão obrigou plano de saúde a fornecer Keytruda (R$ 25 mil por dose), reconhecendo que a cláusula de exclusão contratual abusiva violava o direito do paciente à vida.
Dica Jurídica:
Mesmo que o medicamento não esteja previsto no SUS ou no contrato do plano, nem sempre isso exime o dever de fornecimento. O critério jurídico central é a eficácia médica, a prescrição profissional e a urgência do caso.
O que a Claudia Chester Advocacia faz por você
Ações com pedido urgente (liminar)
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O escritório atua com destaque nas ações envolvendo alto custo e medicamentos de uso contínuo, com foco em celeridade e proteção da saúde do cliente.
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Conclusão
Os medicamentos de alto custo são, muitas vezes, a única chance do paciente lutar pela vida ou controlar uma doença complexa. Negativas de custeio, sejam do plano ou do SUS, não podem ser encaradas como definitivas.
A legislação e a jurisprudência estão do lado do paciente quando há comprovação médica de necessidade, urgência e ineficácia de alternativas.
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